Краткое содержание:
Что такое блефароптоз?
Блефароптоз или птоз — это опущение верхнего века, которое может поражать один или оба глаза. Веко может опуститься лишь слегка или может опуститься настолько, чтобы закрыть зрачок и заблокировать зрение. Блефароптоз может встречаться у взрослых и детей. Когда он присутствует при рождении, он называется врожденным блефароптозом и обычно вызывается плохим развитием или слабостью мышцы, поднимающей веко. Если не лечить, пока у ребенка развивается зрение, блефароптоз может привести к амблиопии (ленивому глазу). У взрослых блефароптоз обычно вызывается старением, операцией на глазах или заболеванием, поражающим поднимающую мышцу или ее нерв. Как у детей, так и у взрослых блефароптоз можно исправить хирургическим путем.
Признаки и симптомы
Необходимо документировать остроту зрения и аномалии рефракции. Необходимо отметить положение бровей и наличие дополнительной кожи на веках. Следует проводить тщательный внешний осмотр с пальпацией век и орбитального края. Перед использованием местных глазных капель необходимо провести следующие измерения:
Глазная щель, которая представляет собой расстояние между верхним и нижним веком по вертикали относительно центра зрачка.
Расстояние маргинального рефлекса-1 (MRD-1), которое представляет собой расстояние между центром зрачкового светового рефлекса и краем верхнего века при первичном взгляде.
Расстояние маргинального рефлекса-2 (MRD-2), которое представляет собой расстояние между центром зрачкового светового рефлекса и краем нижнего века при первичном взгляде.
Функция леватора, которая представляет собой расстояние, на которое веко перемещается от взгляда вниз до взгляда вверх, в то время как лобная мышца остается неактивной на уровне бровей. Мера
Размер более 10 мм считается отличным, тогда как 0-5 мм считается плохим.
У пациентов с односторонним блефароптозом пораженное веко следует поднять вручную, а контралатеральное веко необходимо обследовать на наличие скрытого блефароптоза или феномена Геринга.
Пациента необходимо обследовать на экзофтальм или энофтальм, лагофтальм и наличие феномена Белла.
Необходимо оценить подвижность глаз, поскольку у некоторых пациентов с блефароптозом подвижность глаз может быть ограничена, например, при миастении и хронической прогрессирующей наружной офтальмоплегии. Пациентов с врожденным блефароптозом необходимо обследовать на наличие синдрома Маркуса Ганна. Размер зрачков и различия в цвете радужной оболочки глаз должны быть проверены на наличие синдрома Горнера.
Очень важно проверить наличие синдрома сухого глаза с помощью окрашивания флуоресцеином, чтобы исследовать роговицу, слезный мениск и время разрыва слезы.
Для стимуляции мышцы Мюллера можно использовать симпатомиметические глазные капли. Если наблюдается хороший ответ, птоз может быть устранен с помощью резекции мышцы Мюллера и конъюнктивы.
Наличие блефароптоза очевидно по самому опущенному веку. Дети с блефароптозом могут запрокидывать голову назад, пытаясь заглянуть за веко, или поднимать брови, чтобы компенсировать ограничение зрения. Попытки компенсировать опущение века могут привести к зрительному напряжению и утомлению как у детей, так и у взрослых.
Симптомы блефароптоза могут включать:
Сущность болезни
Блефароптоз представляет собой аномальное низкое расположение края верхнего века при первичном взоре. В норме верхнее веко покрывает 1,0-2,0 мм верхней части роговицы. Избыточность кожи верхнего века, или дерматохалазис, является отдельной находкой и может возникать в сочетании с блефароптозом. Дерматохалазис следует отличать от блефароптоза, так как хирургическое лечение отличается.
Этиология
Блефароптоз может быть врожденным или приобретенным.
Врожденный блефароптоз
Врожденный птоз обычно является результатом изолированной локализованной миогенной дисгенезии мышцы, поднимающей верхнее веко. Очень небольшое количество врожденных блефароптозов может быть результатом генетических или хромосомных дефектов и неврологической дисфункции.
Синдром блефарофимоза, характеризующийся короткими глазными щелями, врожденным птозом, обратным эпикантусом и телекантусом.
Врожденный паралич третьего черепного нерва.
Врожденный синдром Горнера, который характеризуется легким птозом, миозом, ангидрозом и гетерохромией.
Синдром Маркуса Ганна, который возникает в результате неправильной иннервации ипсилатеральной поднимающей мышцы двигательным нервом к наружной крыловидной мышце. У больных наблюдается подъем век при жевании или движении челюсти в противоположную сторону.
Приобретенный блефароптоз
В большинстве случаев приобретенный блефароптоз относится к апоневротическому типу. Апоневротический блефароптоз может возникнуть в результате растяжения, расхождения или разрыва апоневроза леватора. Апоневротический блефароптоз широко известен как инволюционный птоз у пациентов, у которых анатомические изменения связаны с возрастом. Реже причиной приобретенного блефароптоза являются миогенные, нейрогенные, травматические, механические.
Миогенный блефароптоз встречается при миастении, хронической прогрессирующей наружной офтальмоплегии, окулофарингеальной мышечной дистрофии, миотонической дистрофии.
Нейрогенный блефароптоз может быть результатом паралича третьего нерва, синдрома Горнера.
Травматический блефароптоз может следовать за разрывом века с рассечением подъемника верхнего века или нарушением нервного пути.
Механический птоз может быть результатом наличия массы века, такой как нейрофиброма или гемангиома, или рубцевания, вторичного по отношению к воспалению или хирургическому вмешательству.
Патофизиология
Поднимающая верхнее веко мышца и мышца Мюллера Блефароптоз являются мышцами, поднимающими верхнее веко.
levator palpebrae superioris берет начало от вершины орбиты и продолжается вперед, а на связке Уитнола она идет вниз в виде апоневроза. . Апоневроз прикрепляется к передней части тарзальной пластинки. Он также посылает прикрепления к коже, образуя складку верхнего века. Поднимающая верхнее веко — поперечнополосатая мышца, иннервируемая верхней ветвью глазодвигательного нерва. Эта мышца является главным подъемником верхнего века.
Мышца Мюллера, симпатически иннервируемая гладкая мышца, берет свое начало от нижней поверхности верхней поднимающей мышцы. Приблизительно 12 мм в длину, он прикрепляется к краю предплюсны и поднимает верхнее веко примерно на 2 мм.
Блефароптоз возникает в результате дисфункции одной или обеих мышц, поднимающих верхнее веко.
Диагноз
Пациенты обычно предъявляют жалобы на маленький размер пораженного глаза, усталость, ограничение поля зрения и головную боль.
Приобретенный блефароптоз может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых людей. Врожденный блефароптоз проявляется с рождения. В блефароптозе нет расовой или гендерной предрасположенности.
Необходимы более подробные сведения о начале птоза, облегчающих или усугубляющих факторах, семейном анамнезе птоза, недавних инъекциях ботулина и истории травм или хирургических вмешательств на глазах. История обычно дает очень хорошее представление об этиологии блефароптоза.
Важно спросить об использовании антикоагулянтов или кровотечениях, семейном анамнезе злокачественной гипертермии и сердечных заболеваниях, чтобы избежать возможных осложнений во время операции.
Диагностические процедуры
Большинству больных достаточно клинического осмотра. У меньшего числа пациентов необходимы лабораторные и визуализирующие исследования, чтобы выяснить причину блефароптоза.
Лабораторный тест
Пациентам с подозрением на миастению могут быть назначены анализ сыворотки на антитела к ацетилхолиновым рецепторам и тест на эдрофония хлорид (тенсилон) или одноволоконная электромиография.
У пациентов с хронической прогрессирующей наружной офтальмоплегией следует рассмотреть возможность проведения электрокардиограммы, электроретинограммы, электромиографии и митохондриального анализа.
Диагностическая визуализация
Пациентам с неврологическим дефицитом наряду с блефароптозом следует провести визуализацию головного мозга, глазниц или цереброваскулярной системы.
Пациентам с подозрением на воспалительный или инфильтративный орбитальный процесс как причину блефароптоза необходимо провести КТ или МРТ орбиты.
При приобретенном синдроме Горнера требуется визуализация головы и шеи.
Дифференциальная диагностика
Псевдоптоз, который может возникнуть в результате микрофтальма, энофтальма, анофтальма или контралатеральной ретракции века.
Лечение
Лечение блефароптоза преимущественно хирургическое. Наблюдение требуется только в легких случаях врожденного птоза, если нет признаков амблиопии, косоглазия и неправильного положения головы. Если существует риск развития амблиопии, косоглазия и значительного нарушения положения головы, операция проводится как можно скорее. Хирургическая коррекция блефароптоза может быть выполнена в любое время для улучшения поля зрения или эстетического вида.
Если блефароптоз является признаком системного заболевания, такого как миастения и болезнь Кернса-Сейра, пациента следует направить к соответствующему врачу для дальнейшего лечения.
Внешнюю фотодокументацию желательно получить перед попыткой хирургической коррекции.
Медицинская терапия
Состояние пациентов с миастенией может улучшиться при медикаментозном лечении. Симпатомиметические глазные капли для местного применения, такие как апраклонидин и фенилэфрин, обеспечивают у некоторых пациентов непродолжительную временную подтяжку верхнего века. Использование местного оксиметазолина гидрохлорида (0,1%) при блефароптозе получило одобрение FDA в июле 2020 года.
Операция
Хирургическая коррекция врожденного птоза может быть выполнена в любом возрасте в зависимости от тяжести заболевания и требуется раннее вмешательство, если есть риск развития амблиопии или значительного нарушения положения головы. Для коррекции блефароптоза доступны различные хирургические методы. В зависимости от целей лечения, основного диагноза, предпочтений хирурга и степени функции леватора выбирается соответствующий метод. Пациенты должны знать, что симметрии добиться нелегко. Особую осторожность следует проявлять у пациентов с сухостью глаз, снижением чувствительности роговицы, отсутствием феномена Белла, параличом двойного лифта или прогрессирующей наружной офтальмоплегией, чтобы избежать экспозиционной кератопатии в послеоперационном периоде. Если у пациента косоглазие и блефароптоз, в первую очередь необходимо исправить косоглазие.
Резекция мышцы Мюллера и конъюнктивы
Этот метод подходит для пациентов с апоневротическим блефароптозом легкой и средней степени тяжести (у этих пациентов очень хорошая функция леватора). Эта операция не очень эффективна для пациентов с врожденным блефароптозом даже с хорошей функцией леватора, поскольку мышца, поднимающая верхнее веко, не является нормальной. Хороший ответ на симпатомиметические глазные капли является хорошим показателем успеха этого типа операции. Этот метод имеет наименьшую вероятность изменения контура века по сравнению с другими хирургическими методами.
Операция проводится со стороны конъюнктивы, где конъюнктива и мышца Мюллера
le отмечены (около 4 мм конъюнктивы для коррекции блефароптоза на 1 мм от кончика верхней лапки), отмеченная конъюнктива и область мышцы Мюллера пережаты. Нить непрерывно проводят под зажимом и выводят наружу через кожу с обоих концов отмеченной области, затем резецируют ткани над зажимом.
Коррекция птоза Fasanella-Servat аналогична по технике. Однако он предполагает резекцию конъюнктивы, мышцы Мюллера, а также части верхней предплюсны.
Включение части тарзальной пластинки в резекцию создает более мощное возвышение. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного удаления лапки, которое может повлиять на целостность структуры века.
Выдвижение или резекция леватора
Этот метод включает укорочение апоневроза леватора в зависимости от степени выраженности блефароптоза. Это работает для пациентов с хорошей и удовлетворительной функцией леватора (> 5 мм).
Операция проводится через разрез в складке века. Вскрывают орбитальную перегородку и отводят преапоневроз от апоневроза леватора. Как только мышца идентифицирована, апоневроз леватора отделяют от предплюсны, и диссекцию можно продолжить между апоневрозом леватора и мышцей Мюллера. Затем продвигают и/или резецируют апоневроз леватора и временно фиксируют от 1 до 3 швов к предплюсне при частичной толщине прикуса. Объем продвижения и/или резекции зависит от степени блефароптоза. Если пациент бодрствует, на этом этапе исследуют высоту и контур века. Как только достигнута хорошая высота и контур, тарзальные пластинчатые прикусы окончательно затягиваются. Кожу ушивают с включением части апоневроза леватора для формирования складки.
Подвеска фронталиса
Эта процедура выполняется для пациентов с плохой (<4 мм) или отсутствующей функцией леватора. Многие аутогенные и аллогенные материалы доступны для использования в качестве строп. Были использованы лоскуты широкой фасции и лобной мышцы, сохраненная (банк тканей) широкая фасция, аутогенная височная фасция, шов Gore-Tex, замороженная твердая мозговая оболочка, силикон и Аллодерм. Установлено, что аутогенная широкая фасция дает наиболее благоприятный результат операции. Перевязь соединяет веко с бровью, и при поднятии брови глаз открывается. После операции пациентам может потребоваться несколько месяцев, чтобы закрыть веки во время сна. В этот период требуется значительная смазка.
Для пациентов с односторонним тяжелым блефароптозом наилучший косметический результат обеспечивает двусторонняя перевязка лобной кости. Однако часто бывает трудно убедить родителей и пациента провести операцию на нормальной контралатеральной мышце, поднимающей.
Для пациентов с синдромом подмигивающего челюсти Маркуса Ганна методика хирургической коррекции блефароптоза подмигивающего челюсти вызывает споры. Если подмигивание незначительно, может быть достаточно только коррекции блефароптоза (с продвижением леватора или слингом лобной мышцы) в зависимости от выраженности птоза и функции леватора. Если подмигивание челюсти является значительным, может потребоваться экстирпация поднимающей мышцы и наложение лобной петли.
Хирургическое наблюдение
Хирургическая коррекция блефароптоза обычно проводится амбулаторно. Пока пациент бодрствует, прикладывайте к векам холодные компрессы на 20 минут каждые 1–2 часа в течение 2–3 дней, чтобы уменьшить отек и синяки. Мазь с антибиотиком для местного применения (со стероидом или без него) назначается пациентам для нанесения на глаза и место разреза два раза в день в течение 5-7 дней. Для пациентов, у которых ожидается послеоперационный лагофтальм, необходимо чрезмерное смазывание. Пациентов обычно осматривают через 1-2 недели после операции. Пациентов оценивают на наличие признаков экспозиционной кератопатии, инфекции, образования гранулем, гиперкоррекции и недостаточной коррекции. Пациентам с амблиопией необходимо продолжать лечение амблиопии.
Осложнения
Врожденный птоз может привести к амблиопии, вторичной по отношению к депривации или нескорректированному астигматизму. Приобретенный блефароптоз приводит к уменьшению поля зрения и лобным головным болям. Блефароптоз вызывает серьезные психосоциальные последствия и может привести к плохой успеваемости в школе и на работе.
Хирургическая коррекция блефароптоза может осложняться кровотечением, инфекцией, отеком, недокоррекцией или гиперкоррекцией птоза, асимметрией век, образованием гранулемы, ощущением инородного тела роговицы и экспозиционной кератопатией. С большинством этих осложнений можно легко справиться, если их обнаружить на ранней стадии и обеспечить соответствующее лечение.
Прогноз
Хорошие результаты обычно достигаются медикаментозными и хирургическими подходами к лечению блефароптоза. Рецидивы с течением времени не редкость. Для достижения этого результата может потребоваться более одной операции, особенно при врожденном птозе.
